Cirurgia para Hérnia de Disco ou Dores Lombares - fazer ou não fazer?

O que fundamenta a escolha pela cirurgia da coluna lombar?

Você está cogitando realizar uma cirurgia pois tem dores de coluna, seja na coluna lombar ou cervical, ou dores irradiadas (para braços ou pernas)?

Como você responderia a essas perguntas?

1) você aceitaria realizar cirurgia se sua Ressonância mostrasse alterações, mesmo na ausência de sintomas? Sim ou Não?

2) você aceitaria realizar cirurgia se sua Radiografia mostrasse alterações, mesmo na ausência de sintomas? Sim ou Não?

3) qual o mais efetivo para tratar dores lombares (não considerar dor nas pernas)? Cirurgia de coluna ou Fisioterapia?

Um estudo norte-americano, que investigou pacientes com alterações degenerativas de coluna lombar buscou investigar o que as pessoas pensavam a respeito da cirurgia, da utilização dos exames de imagem e da importância do tratamento não-cirúrgico, e utilizou, justamente, as perguntas que apresentamos acima.

O que os resultados mostraram?

. mais de 50% dos indivíduos disse que aceitariam realizar uma cirurgia baseados nas alterações da Ressonância Magnética, mesmo sem apresentarem sintomas;

. 40% afirmaram o mesmo a respeito de radiografias;

. aproximadamente 33% disseram que a cirurgia é mais efetiva do que Fisioterapia para o tratamento das dores da coluna lombar (sem irradiar para a perna);

. esses dados não foram diferentes entre aqueles que realizaram cirurgia prévia em relação àqueles que não realizaram cirurgia.

Vamos questionar essas crenças. Já vimos que pessoas assintomáticas apresentam diversas alterações no seu exame de imagem e, mais importante, que essas alterações são mais frequentes à medida que as pessoas envelhecem, similarmente à rugas ou cabelos brancos (aqui). Além disso, vimos que pessoas que desenvolvem dor não apresentam aumento das alterações no exame de imagem (aqui). Isso nos mostra que não há relação entre as dores lombares e exames de imagem, e que essas alterações são, ao que tudo indica, normais no envelhecimento do ser humano. Questionando a idéia apresentada no estudo (de que se realizaria cirurgia baseado no exame de imagem, mesmo sem sintomas presentes), realizar uma cirurgia porque existem alterações normais do envelhecimento, as quais não apresentam relação com as dores, na ausência de sintomas, parece um tanto equivocado.

Vamos questionar também a outra idéia, de que a cirurgia é mais efetiva do que a Fisioterapia. Continue nos acompanhando.

Fusão Lombar

A cirurgia de fusão lombar, também conhecida como artrodese lombar, é um dos métodos utilizados para o tratamento de indivíduos com dores lombares crônicas, quer sejam ou não devido a herniação do disco.

Porém, qual a indicação pra se realizar uma cirurgia desse tipo em pessoas com dores lombares?  Existe alguma indicação? Deve-se ou não realizá-la?

Em primeiro lugar, quando comparada à Fisioterapia, pessoas com dores lombares crônicas que realizam a fusão lombar obtêm melhores resultados? A resposta para essa pergunta é não, não obtêm melhores resultados (2,3,6).

Porém, pode-se ressaltar que uma eventual avaliação seja capaz de identificar quais perfis de indivíduos irão se beneficiar da cirurgia de forma mais relevante. Sendo assim, fica a questão: seria possível, através da avaliação clínica, identificar perfis que obterão benefícios mais significativos com a cirurgia, justificando-se, dessa forma, a intervenção?

Mais uma vez, a resposta é não (4,5). Ou seja, não podemos identificar quem irá, de fato, se beneficiar desse tipo de cirurgia.

Se a cirurgia de fusão, em pessoas com dores lombares crônicas, não é mais efetiva que um tratamento conservador, e não se consegue identificar em quais indivíduos um eventual benefício possa ser maior que o tratamento conservador, então não há como recomendá-la como primeira linha de tratamento.

Além disso, existem eventuais complicações que são muito mais freqüentes em quem realiza cirurgia de fusão do que naqueles tratados conservadoramente (4,6).

As complicações eventualmente relatadas em cirurgias de fusão lombar são (7): . lesões de vasos sanguíneos; . dores locais; . surgimento de dores radiculares; . infecções; . sangramentos; . quebra ou afrouxamento do parafuso; . trombose; . óbito; . dentre outras. A ocorrência de complicações parece variar de acordo com os diferentes tipos de cirurgia de fusão (7).

Outro aspecto a considerar é que ao realizar a fusão de duas (ou mais vértebras) a tendência é que os segmentos adjacentes que não estão "fundidos" tenham um maior risco de desenvolver alterações degenerativas ou dores (8).

Pois bem, se a cirurgia de fusão lombar:

. não traz benefícios maiores que a Fisioterapia;

. não pode ser realizada num perfil específico de indivíduos que obteriam resultados melhores com ela do que com o tratamento conservador;

. apresenta risco de diversas complicações, algumas delas muito graves; e

. favorece o surgimento de dores em outros níveis da coluna,

pra que realizá-la?

Hérnia de Disco

Quando há dor irradiando para os membro inferiores devido a uma hérnia de disco qual traz mais benefícios, cirurgia ou tratamento conservador (não-cirúrgico)? Nesses casos, parece não haver diferença de resultados 1 ou 2 anos após a cirurgia (10). Porém, no curto prazo, em pessoas com dor presente de 6 a 12 semanas, a cirurgia traz alívio mais rapidamente. Ou seja, ao longo do tempo os resultados são os mesmos, mas a cirurgia parece trazer um benefício precoce (10). O interessante, no caso de atletas com dores irradiadas devido a hérnia de disco, é que a taxa de retorno ao esporte entre o tratamento cirúrgico e o não cirúrgico é a mesma (11, 12), mesmo em atletas da NBA (13). Ou seja, pessoas com hérnias de disco obtêm resultados semelhantes, mesmo no caso de atletas, mas com a possibilidade de redução mais rápida da dor no caso da cirurgia.

--- vale salientar um aspecto importante! Como vimos anteriormente (aqui) as dores lombares ou dores irradiadas tendem a melhorar muito nas 6 a 12 primeiras semanas. Ou seja, talvez fosse melhor esperar pra ver o quanto a dor iria diminuir ao invés de realizar a cirurgia nesse período, e então tomar a decisão após o término dessa fase ---

No caso das discectomias para tratamento das hérnias discais, vale ressaltar que, após 2 anos de realizada a cirurgia, de 15 a 25% dos pacientes podem voltar a ter dores importantes nas costas (15). E embora a melhora logo após a cirurgia possa ser bastante significativa, os resultados após 2 anos, nem sempre são tão animadores, tanto em relação às dores lombares quanto à dor irradiada para a perna, podendo haver uma piora das dores em relação aos resultados iniciais (15). No caso das microdiscectomias, a taxa de efeitos colaterais é em torno de 11% dos casos (19).

--- Ou seja, os resultados podem ocorrer mais rapidamente ao se optar pela cirurgia, mas realizar a cirurgia não é garantia de resultados. Além disso, após 1 ou 2 anos da cirurgia, os benefícios se equivalem em relação ao tratamento não-cirúrgico ---

Dores irradiadas para perna

Se analisarmos a cirurgia para o tratamento das dores irradiadas (independentemente se a causa é herniação discal, estenose ou espondilolistese), há uma melhora rápida das dores mas, após 5 anos, muitos ainda apresentam algum nível de dor e limitação física (17). 

Estenose Lombar

Por outro lado, no caso das cirurgias (vários tipos) para estenose lombar em indivíduos com dores irradiadas não se tem como escolher, em relação aos benefícios clínicos, o tratamento cirúrgico ou o não cirúrgico, ressaltando-se que a incidência de efeitos colaterais chega a ocorrer em  24% das cirurgias, o que não ocorre no tratamento conservador (14). Porém, parece ocorrer uma melhora rápida dos sintomas devido à cirurgia, embora os indivíduos operados ainda apresentem algum nível de dor ou limitação após 5 anos da operação (16). 

Espondilólise

No caso da espondilólise em adultos, também não se pode afirmar que um tratamento traga melhores resultados clínicos que o outro (18).

Fusão Lombar

Já vimos (acima) que a realização da fusão lombar (a famosa artrodese ) parece, de fato, não ser indicada para dores lombares, exceto em último caso.

Quais os custos da Cirurgia de Coluna Lombar?

Muitas pessoas com dores lombares podem acreditar que a cirurgia seja a melhor opção para o tratamento. Podemos adiantar que isso não é verdade, conforme até já conversamos, dores lombares, na maior parte dos casos, sequer necessitam de um exame de imagem, como uma ressonância magnética, quanto mais de uma cirurgia.

Uma questão importante, nem sempre discutida, é a questão do custo. Quanto custa uma cirurgia de coluna. Veremos, através de um estudo feito no Hospital Albert Einstein (20), em São Paulo-SP, que o custo da cirurgia é cerca de 10 vezes mais que o custo do tratamento não cirúrgico, feito com Fisioterapia (foi feita também acupuntura). E são as informações desse artigo que queremos apresentar.

Mais de 400 pacientes foram encaminhados, com indicação cirúrgica para uma segunda opinião e, eventualmente, tratamento, no Hospital Albert Einstein. Dores, hérnias de disco, espondilolistese, dentre outros, eram possíveis diagnósticos. Dos pacientes encaminhados, 166 realizaram o tratamento no Hospital (20).

De fato, 54 indivíduos realizaram a cirurgia, enquanto 112 realizaram o tratamento conservador conforme mencionamos. Com base nos valores de cada tipo de procedimento, foram feitos os cálculos de custo de cada tratamento, tenha esse sido o da cirurgia, tenha esse sido o da Fisioterapia (20).

O que foi encontrado é que o tratamento via Fisioterapia custou menos do que a décima parte do tratamento via cirurgia. O total do tratamento via Fisioterapia, para um indivíduo, teve um custo médio aproximado de R$ 3.245,00, enquanto o da cirurgia foi de R$ 36.590,00. Vale destacar que o valor médio do tratamento via Fisioterapia foi calculado com base nas 20 sessões de atendimento, mas vários participantes não necessitaram de todas essas sessões, de forma que o custo médio efetivo foi menor (20).

Os resultados nos mostram o potencial que a Fisioterapia tem a oferecer em termos de benefícios econômicos às pessoas e às instituições. Se o tratamento é igualmente efetivo, desconsiderando-se outras possíveis variáveis, parece lógico optar-se pelo de menor custo.

Você conhece a Síndrome da Falha da Cirurgia da Coluna?

Você sabe o que é a Síndrome da Falha da Cirurgia da Coluna?

Esse é o nome dado quando o resultado de uma cirurgia da coluna, especialmente da coluna lombar, não é satisfatório. Ou seja, a pessoa continua com dor, ou a diminuição da dor não atingiu níveis satisfatórios, enfim, não funcionou (21,22).

Nas discectomias para hérnias de disco, por exemplo, as taxas de reoperação chegam a 13%, e a porcentagem de pacientes operados que relatam presença de dores recorrentes da coluna chega a 36% após 2 anos da realização da cirurgia (15, 24). No caso de pacientes operados para estenose lombar, os resultados foram ainda piores, com taxa de insucesso (falha da cirurgia) de 22 a 30% na avaliação dois anos após sua realização (23). 

A cirurgia de estenose lombar não garante remissão total dos sintomas. Conforme citamos anteriormente, mesmo após 5 anos da cirurgia, os pacientes operados ainda relatavam a presença de dor e de limitações físicas (16), o mesmo ocorrendo para indivíduos operados para o tratamento de dor ciática (17).

Se acontecer a Falha da Cirurgia, o que fazer?

Conversamos anteriormente que, no caso de dores lombares ou ciática, a cirurgia deve ser sempre o último recurso (exceto no caso de certas situações de elevada gravidade). Porém, o que fazer quando, independentemente de corretamente ou não orientada, a cirurgia não traz os resultados esperados?

A resposta é simples: Fisioterapia (25).

Se foi realizada cirurgia, via de regra já é recomendada a realização de Fisioterapia. Porém, pode-se dizer que é ainda mais recomendada caso os resultados não tenham sido satisfatórios. Ou seja, fez a cirurgia e os resultados não foram bons, faça Fisioterapia.

Considerações Finais

A cirurgia de coluna, tanto para dores lombares quanto para dores irradiadas, não é uma panacéia. Ela NÃO é garantia de eliminação das dores e, embora pareça trazer resultados mais rapidamente no caso de dores irradiadas, na comparação com o tratamento conservador, os resultados são similares no longo prazo. Quando há dores irradiadas para as pernas, a cirurgia, de forma geral, parece trazer um benefício mais rapidamente que o tratamento não cirúrgico, mas os resultados a longo prazo tendem a ser similares. Além disso, existe o risco de efeitos colaterais e de resultados não satisfatórios, resultando na Síndrome da Falha da Cirurgia de Coluna. Não bastasse isso, seus custos podem chegar a mais de 10 vezes os custos do tratamento com Fisioterapia. A sugestão é realizá-las somente em último caso. O mesmo valendo para as fusões lombares, seja para dores localizadas na coluna, seja para dores irradiadas.

Referências Bibliográficas

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