Diagnóstico da Hérnia de Disco - e de outras dores lombares

Como se diagnosticam as dores de coluna e as hérnias de disco?


Nesse primeiro momento, ainda não estaremos falando do diagnóstico funcional específico elaborado pelo Fisioterapeuta (e nem do tratamento). Estaremos falando de uma forma de avaliação preliminar, que visa identificar os pacientes que têm dores de coluna cuja origem não é grave, daqueles cujas dores podem ter origem não tão benigna.

Existem três classificações preliminares de dores lombares. Elas, a princípio, indicarão como o paciente seguirá seu tratamento e, eventualmente, indicarão a necessidade de realização de novos exames.



E quais são essas três classificações?
1) dor lombar inespecífica: é a dor lombar mais comum, que abrange cerca de 85% dos casos. Em geral, se manifesta como uma dor localizada na região da coluna lombar, que não se espalha pelas coxas ou pernas.
2) dor lombar com possível radiculopatia: essa classificação envolve a famosa "dor ciática". É a dor que se espalha pela coxa e/ou perna, podendo até mesmo chegar aos pés.
3) dor lombar com possíveis outras causas: ATENÇÃO a esta classificação. Ela é encontrada numa pequena minoria de pacientes, mas indica a presença de uma condição específica que pode ser GRAVE. Condições como tumores, fraturas, doenças infecciosas ou inflamatórias, compressão neural severa (causando situações como a síndrome da cauda equina, ou perda importante e progressiva da força muscular), condições relacionadas outros órgãos (pacreatite, pedras nos rins, etc) e outras estão nessa classificação.



E como se identificam essas três classificações preliminares?
Pela avaliação clínica. Ou seja, através da conversa que o profissional da saúde tem com o paciente, juntamente ao exame físico, que pode incluir testes específicos para se estabelecer de forma mais precisa o diagnóstico.



E como funciona o exame e tratamento de cada um desses tipos de dor lombar?
Dor lombar inespecífica: não é necessária realização de qualquer exame de imagem. Encaminha-se para tratamento conservador (*).
Dor lombar com possível radiculopatia: não é necessária realização de exame de imagem. Encaminha-se para tratamento conservador (*).
Dor lombar com possíveis outras causas: encaminha-se para tratamento específico e/ou exame de imagem e/ou para o médico especialista na suspeita clínica levantada.

O que é tratamento conservador? Tratamento conservador é o tratamento não cirúrgico. Ele inclui diversas condutas ou ações profissionais. Por exemplo, o tratamento através de exercícios ou técnicas manuais (como fazem os Fisioterapeutas especializados em coluna) é uma forma de tratamento conservador. O uso de medicamentos antiinflamatórios (indicados pelos médicos) é tratamento conservador. Existem diversas formas, o termo tratamento conservador é um termo genérico que engloba todas.

Em outras palavras, nas pessoas que procuram o serviço de saúde com dores lombares agudas, somente aquelas classificadas como "dor lombar com possíveis outras causas" é que terão a eventual  recomendação de realizar exame de imagem. Pessoas classificadas nos outros dois tipos não terão essa recomendação. Porém, em caso de ausência de qualquer melhoria clínica após 4 semanas (ou antes, em certas condições) de iniciado o tratamento conservador, uma reavaliação é sugerida e poderá se optar pela investigação com uso de algum exame de imagem.

Mas e as Hérnias de Disco? Como são diagnosticadas?
Pois bem, as hérnias de disco, conforme vimos no artigo "Exames de Imagem para Dores Lombares ou Hérnia de Disco - Parte 3 - Compressão do Nervo" são uma das potenciais causas de compressão das raízes nervosas e de sintomas que descem pela coxa e/ou perna. Ou seja, as herniações discais se classificariam, na maior parte das vezes, como "Dor lombar com possível radiculopatia". Porém, como discutimos acima, não há necessidade de se realizar exame de imagem nesses casos, e o tratamento é conservador. Porém, existem sinais e testes específicos que nos permitem diferenciar com maior precisão as diferentes causas dessa compressão neural. Tanto para as hérnias de disco, como para a estenose lombar ou a espondilolistese (as três principais causas de compressão neural sem muita gravidade - possivelmente também causam compressão neural grave, sendo que nesse caso, o exame inicial classificaria a dor nas costas como "dor lombar com possíveis outras causas", como citamos acima) existem testes clínicos que podem auxiliar o profissional a ter maior precisão na identificação da condição que está causando a compressão neural.



O que é uma compressão neural grave?
É uma compressão neural mais extensa, que tem o potencial de causar danos e sintomas de maior duração. Usualmente, identifica-se uma compressão neural severa quando há sintomas neurológicos graves ou aumentando progressivamente, como perda de força. A compressão neural GRAVE pode ocorrer tanto por condições que causam sintomas de menor gravidade, como falamos acima. Vale lembrar que a compressão pode ocorrer nas raízes nervosas que saem lateralmente na coluna, pode ocorrer nos feixes nervosos que estão dentro da coluna (presentes dentro do canal medular, abaixo do segmento L2 da coluna lombar, sua compressão causando a Síndrome da Cauda Equína, uma condição grave), como na própria medula espinhal (causando mielopatia, outra condição grave). Nas compressões neurais de menor gravidade não ocorre a presença desses sintomas, por mais que a dor possa estar sendo intensa. Ou seja, não dá para usar apenas a dor como referência para o diagnóstico. Salientando que, neste parágrafo, estamos falando de compressões neurais que ocorrem devido a condições não graves. Um tumor, que é uma situação grave, poderia ocasionar compressão neural pouco intensa. Porém, seria classificado como "dor lombar com possíveis outras causas".



Considerações Finais
Procuramos apresentar, em linhas gerais, como funciona essa etapa inicial do processo de avaliação de indivíduos com dores lombares, e sua relação com o uso dos exames de imagem e condutas gerais de tratamento. Não há, em hipótese nenhuma, o objetivo de fazer com que este texto substitua a ação profissional. Seu único objetivo é trazer informação solidamente baseada nas evidências científicas, sobre como, idealmente, o processo é realizado.



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