As Injeções Epidurais para Hérnias de Disco

Um tratamento frequentemente orientado ou sugerido para pessoas com dores de coluna (devido a diversas razões, especialmente herniações discais) são as injeções de medicamentos (corticoesteróides), também chamadas de "bloqueios", ou "bloqueios anestésicos".

São as injeções de corticoesteróides úteis nas hérnias de disco?

O que são essas injeções? Essas injeções são uma forma de, com a agulha, chegar bem próximo ao nervo (raiz nervosa) para a aplicação da medicação visando, especialmente, a diminuição da dor em pessoas com hérnias de disco ou compressão nervosa. Para isso a agulha tem de atravessar a pele, músculos e ligamentos.

Na imagem abaixo, temos exemplo das três vias de aplicação na coluna lombar. Embora não mostrado, na coluna cervical as opções são similares, mas não é possível a via caudal. Em geral, considera-se que a injeção transforaminal é aquela que vai mais próxima ao local de aplicação (necessitando, dessa forma, de menor volume de medicamento) Já a via caudal é aquela que fica mais distante (necessitando de maior volume de medicação), sendo a mais segura (MANCHIKANTI et al (2015b)).

ANDREISEK et al (2013)

Hérnia de Disco Cervical

Uma análise das evidências científicas foi realizada por um grupo de autores, visando verificar os efeitos das injeções de corticoesteróides em pessoas com dores na coluna cervical e em membros superiores (ombro, braço, mão...) (1). Importante ressaltar que, nessa análise, as injeções foram aplicadas somente em indivíduos adultos que tinham dor há 3 meses ou mais, que já tinham tentado outros tratamentos, sem sucesso e foram aplicadas pelo trajeto interlaminar (não haviam sido realizados estudos de boa qualidade usando outros trajetos).  

Quais os resultados?

Em relação à Hérnias de Disco da Coluna Cervical, não foi observada superioridade em relação ao grupo controle.

 ----- Mas, bolas, o que é grupo controle? Sempre que fazemos uma análise da eficácia de um tratamento, temos de fazer a comparação com um grupo que, idealmente, recebe um tratamento placebo. Havendo uma diferença, sabemos que o tratamento oferecido forneceu resultados superiores ao placebo e, dessa forma, traz, de fato, resultados. Se não for comparado a placebo, ficamos sem saber se houve melhora devido ao que chamamos de fatores inespecíficos do tratamento, ou seja, pode haver uma melhora ou percepção de melhora devido a fatores que nada tem a ver com o tratamento utilizado. Como o fato de ter recebido um tratamento, a expectativa de melhorar, a história natural da dor (iria melhorar mesmo que não fizesse tratamento), dentre outros-----

Pois é, segundo os autores, os grupos controle sempre utilizaram outros tratamentos. Mas houve melhora importante em relação a como os pacientes estavam inicialmente. Sim, mas não podemos descartar que isso tenha ocorrido devido aos efeitos inespecíficos, como falamos acima. Sem a comparação com placebo, a melhora pode ter sido pelos efeitos não específicos, como mencionamos acima.

Dessa forma, são as injeções de corticoesteróide, os bloqueios, para hérnias de disco na coluna cervical, aplicados conforme mencionamos (dor a 3 meses, depois de outros tratamentos) eficazes? Resposta: NÃO SABEMOS! É um tratamento que NÃO TEM COMPROVAÇÃO com base em estudos de alta qualidade na comparação com placebo!!!

Em relação a Estenose Central e Síndrome da Falha da Cirurgia, a situação foi similar, nenhuma comparação ao placebo.

Vale destacar que, para manutenção da melhoria ao longo do tempo, novas injeções são aplicadas. A melhora dura, em média, pouco mais de 3 meses (2).

Hérnia de Disco da Coluna Lombar

No tratamento das Hérnias de Disco da coluna lombar, o uso das injeções epidurais também foi avaliado. A análise de diversos estudos  demonstrou resultados similares ao que ocorreu em relação ao que ocorreu nos casos de Hérnias de Disco da coluna cervical, ou seja, ausência de benefício clínico em relação ao grupo controle em muitos casos (3), com algumas melhorias no curto prazo. Além disso, mesclaram pacientes sub-agudos com crônicos na análise (isso é um erro) e, raramente, os resultados foram superiores ao placebo adequadamente realizado. Assim como na coluna cervical, mais de uma injeção é realizada para que os efeitos eventuais possam ser mantidos ao longo do tempo.

Ou seja, sem comparação adequada (grupo placebo adequado) não podemos dizer que a melhora foi devido ao tratamento. Dessa forma, fica difícil, ainda, dizer que as injeções de corticoesteróides têm um efeito clínico verdadeiro nas Hérnias de Disco da coluna lombar.

Referências Bibliográficas:

1. Manchikanti L, Nampiaparampil DE, Candido KD, Bakshi S, Grider JS, Falco FJE, et al. Do cervical epidural injections provide long-term relief in neck and upper extremity pain? A systematic review. Pain Physician. 2015 Feb;18(1):39–60. MANCHIKANTI et al (2015)

2. Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, Wargo BW, Malla Y. A randomized, double-blind, active control trial of fluoroscopic cervical interlaminar epidural injections in chronic pain of cervical disc herniation: results of a 2-year follow-up. Pain Physician. 2013 Oct;16(5):465–78. MANCHIKANTI et al - 2013

3. Manchikanti L, Benyamin RM, Falco FJE, Kaye AD, Hirsch JA. Do Epidural Injections Provide Short- and Long-term Relief for Lumbar Disc Herniation? A Systematic Review. Clin Orthop Relat Res. 2015 Jun;473(6):1940–56. (MANCHIKANTI et al (2015b)
4. Andreisek G, Jenni M, Klingler D, Wertli M, Elliott M, Ulbrich EJ, et al. Access routes and reported decision criteria for lumbar epidural drug injections: a systematic literature review. Skeletal Radiology. 2013 Dec;42(12):1683–92. (ANDREISEK et al (2013))